演題名 エリスロポエチン反応性の検討
演者名 友愛三橋クリニック
 廣瀬 悟
友愛クリニック
 小林淳晃、四宮敏彦、下山博身
友愛桜木クリニック
 倉根理一
友愛中川クリニック
 金 成洙
学会名 第52回日本透析医学会学術会議
開催日 2007年6月15日
開催地 大阪国際会議場
     発表当時は、まだエリスロポエチンの反応性を評価する絶対的な指標は確立されておらず、タイトルのエリスロポエチン反応性にもさまざまな表現方がありました。
 しかし近年では、この発表で用いたエリスロポエチン反応性の式がエリスロポエチン抵抗性指数(Eythropoietic Resistance Index: ERI)として、広く使われるようになってきました。
  ERIは、基本的にはエリスロポエチンの投与量をHb値で割ったものですが、この発表での式のように、さらに体重で割ったものも広く用いられています。

 ポスターでの発表原稿なので、多少スライドが前後しています。分かりにくい部分は、加筆(文字色)しています。
   
         
目的
 2006年4月よりエリスロポエチンが包括化され、より効率的なエリスロポエチン投与法に関心が集まっている。
 そこで、エリスロポエチン反応性に関連する因子について鉄指標を中心に検討した。
対象と方法
 EPO包括化直前で、積極的に鉄を補給する前の2006年3月を調査期間とした。 
 調査期間中に基本データを取得できた博友会の透析患者529名を対象とし、EPOを投与していた420名を分析した。

 エリスロポエチン反応性の定義
  週間EPO投与量 / Hb / 体重
結果1
 対象の背景因子は表に示す如くである(表・対象の背景因子)
 基本データでは、HbおよびHtは日本透析医学会の目標値に維持されていたが、Ferritinは103 ng/mlと同学会の欠乏基準ぎりぎりであった(表・基本データ)
 EPO非使用者と使用者を比較すると、非使用者は年齢が若く、体格が良く、栄養指標に優れていた。しかし、鉄指標は鉄欠乏の状態を示していた。
 EPO使用者420名におけるEPO反応性の平均値は8.4、中央値は6.6であり、7.0を境に良好群と不良群に大別した(表・EPO反応性による分類)
対象の背景因子
基本データ
EPO非使用者と使用者
EPO反応性による分類
結果2
 EPO反応性不良群の年齢、透析期間はEPO反応性良好群に比較して、有意に高く、身長、体重、BMI、Alb、Cr、TC、およびTGなどの栄養指標が有意に低かった(表・EPO反応性良好群と不良群)
 鉄指標では、Fe、TSAT、およびFerが有意に低かった。
 EPO反応性とFerritinを層別にみると(図・EPO反応性とFerritin)、Ferritinが50ng/ml以上で反応性は著明に改善した。その後、250ng/ml未満まで緩徐に改善し、250ng/ml以上では悪化に転じた。
 TSATにおいては(図・EPO反応性とTSAT)、30%まで直線的に改善し、35%以上ではプラトーになった。

EPO反応性良好群と不良群
EPO反応性とFerritin
EPO反応性とTSAT
結果3
 以上の分析から、EPO反応性からみた鉄の充足はFerritin50ng/ml以上、TSAT30%以上が臨床的区切りになると考えられ、4群に大別してEPO反応性を比較した。鉄が充足していると考えられるFerritin50ng/ml以上、TSAT30%以上を満たす群(91名)のEPO反応性は6.2、満たさない群(104名)は10.1で、顕著な反応性の違いが認められた(図・Ferritin≧50とTSAT ≧ 30)
 鉄が充足している群の中にも、EPO反応性が良好な群と不良な群が存在する。そこで、上記91名中の良好群と不良群を比較すると、不良群は透析期間が有意に長く、BMI、TP、TC、およびTGなどの栄養指標が有意に劣っていた(表・Ferritin≧50 & TSAT ≧ 30)
Ferritin≧50とTSAT ≧ 30
 Ferritin≧50 & TSAT ≧ 30
   考案1
 EPO反応性と鉄指標が密接に関連することは周知の事実である。しかし、日本人に適した鉄補給の基準はなく、日本透析医学会も鉄欠乏の診断基準を定義するに留まっている。
 上記の診断基準では、TSATが20%以下、Ferritinが100ng/ml以下と定義されている。今回の検討ではFerrtinが50ng/ml未満でEPO反応性が著明に悪化し、Ferritinで鉄欠乏を判定する場合は50ng/mlが妥当と考えられた。また、50以上200ng/ml未満ではEPO反応性に大差なく、この領域ではFerritinは鉄補給の指標になり得ないと思われた。
   考案2
 欧米の基準ではFerritinが800ng/mlまで鉄を補給してもよいとされている。今回の分析では、250mg/ml以上にしてもEPO反応性の改善は望めず、この領域での貧血治療には大量のEPOと鉄剤投与を覚悟すべきと考えられた。また、この領域ではEPO反応性は低下する傾向にあり、慢性炎症性疾患などEPO抵抗性の要因も考えるべきと思われる。
 一方、TSATでは、30%までEPO反応性は直線的に改善し、優れた鉄指標であると思われた。
 考案3
 以上から、Ferritin 50ng/ml以上を鉄補充の絶対条件とし、その後はTSATを指標に、30%以上を目標に補充すると、効率的にEPOが使用できると考えられた。
 実際、Ferritin 50ng/ml以上、TSAT 30%以上を満たす群のEPO反応性は、満たさない群の倍近くになった。しかし、条件を満たす者でも栄養状態が悪ければEPO反応性は不良となり、栄養改善も重要な課題と思われた。
 Ferritinは50と200ng/mlを境とした定性検査、TSATは定量検査として解釈すると臨床応用しやすいと考えられた。 
 考案4
 この1年間で博友会における平均EPO使用量は、3308U/週から3167U/週へと5%ほど減少している(図・週間EPO投与量の推移)。この間、HbやHtには全く変化がない(図・ HbとHtの推移)
 現在では、鉄剤が必要十分に投与されており、もう鉄欠乏域でのデータは集められない。今後とも、今回示した効率的なEPO使用に必要な最低限の鉄指標を参考にして腎性貧血に対応していきたい。 
 週間EPO投与量の推移
 HbとHtの推移
結語

EPO反応性を高めるには

鉄補給
 Ferritin(定性検査として解釈)
  50ng/ml以上を絶対条件とする
  250ng/ml以上は無意味である
 TSAT(定量検査)
  優れた指標で、目標は30%とする
栄養改善
文責 廣瀬 悟
   
Home