薬剤ミニ情報
2010年
 
 
インクレチン関連の糖尿病薬「DPP―4阻害剤」
 最近テレビ等で、アメリカ毒トカゲの唾液分泌物から 発見、開発されたインクレチン関連の糖尿病薬(従来の糖尿病薬とは作用の仕方が異なる)について放送がありました。インクレチンは、消化 管から分泌され、インスリンの分泌を促すホルモンです。食物が消化管に取り込まれるとインクレチンの1つである「GLP-1(グルカゴン様ペプチド)」が小腸下部から分泌され、膵臓のβ細胞に働きインスリンを分泌するとともに、膵臓のα 細胞からグルカゴン(肝臓に働き、肝臓に蓄えられているグリコーゲンを分解しブドウ糖を血中に出し、血糖を上げるように働くホルモン)の 分泌を抑え血糖を下げます。しかし、GLP-1は、血液中の酵素「DPP-4」によってすぐに分解されます。この酵素「DPP-4」を阻害し、GLP-1濃度を高め血糖降下作用を発揮するよう作られたのが「DPP−4阻害剤」です。現在、透析患者さんには、「DPP−4阻害剤」としてエクア錠(一般名:ビルダグリプチン)、ネシーナ錠(一般名:アログリプチン)が通常より減量して使用されています。これらの薬は、@高血糖時のみイン スリン分泌を刺激し、食間の血糖が低下してきた時にはインスリン分泌を刺激しないため低血糖がおこりにくい。A一過性高血糖による動脈硬 化進展等に抑制的に作用する。 B一日一回の服用でよい C膵臓β細胞増加作用が期待される。・・・などの特徴を有しています。従来の糖 尿病薬と併用する場合は、低血糖おこさないための量の調整、保険診療上、併用可能な薬の組み合わせが異なる、等への注意が必要です。 

レストレスレッグ症候群に使用される薬
 レストレスレッ グ症候群(以下RLS、むずむず脚症 候群ともいわれる)は、特に夕方から夜間におきる脛から足首かけて虫がはうようなむずむず・チクチクした痛み等の不快な感覚を伴う症状 で、睡眠を妨げることがあります。RLSは、ドーパミン(神経伝達物質)の機能低下、脳内での鉄分不足、末 梢神経の異常等が原因と考えられ、慢性腎不全、鉄欠乏性貧血、妊娠、脊髄疾患に伴っておきるといわれます。透析患者さんにもみられる神経 症状です。治療には、十分な透析を行なうとともに薬剤では、少量の抗けいれん薬(リボトリル等)、パーキンソン病治療薬(RLSでは少量の使 用)、漢方薬の黄連解毒湯(熱を冷まし炎症を鎮める効果を持つ)が有効とされています。2010年1月には、効 果が高いと症例報告されていたパーキンソン病治療薬のビシフロール(一般名:プラミキソール)がRSLに保険適用とな り、一部の透析患者さんに使用(尿排泄の高い薬剤のため通常より減量)されています。ビシフロールは、ドーパミン受容体を刺激し、神経の 働きをよくします。但し、副作用に、急に眠気が起こり自動車事故を起こした例が報告されているため、ビシフロール服用中には自動車運転や 危険を伴う作業は避けるよう注意が必要です。日常的には過度なカフェインやアルコールの摂取、喫煙はさけ、適度な運動、バランスのとれた 食事をとるとともに就寝前のストレッチ体操、マッサージ、シップ薬・足枕の使用等も奨められます。

新しい禁煙補助薬バレニクリン錠
 禁煙運動が広がる中、この十月からたばこが大幅値上 げになり、医療機関の「禁煙外来」を受診する人が増えています。テストでの条件が満たされるとニコチン依存症と診断され、保険診療が可能 になり、12週5回の受診で受診料、禁煙指導料、薬剤料併せて一部負 担金額が約1万5千円になります。たばこのニコチン依存症は、ニコチ ンが脳細胞に作用し、ニコチンを受け取る部分(受容体)に結合するとドパミン(一種の快楽物質)を出し、脳がこの物質を求め続けることに よるといわれます。従来の禁煙補助薬のニコチンパッチやニコチンガムは、ニコチンを補充しながら少しづつ減らし禁煙の際の離脱症状(イラ イラ感、食欲亢進等)を軽くし禁煙に導くものでしたが、今年五月にニコチンを含まない新しい禁煙補助薬バレニクリン(商品名:チャンピッ クス錠)が発売されました。バレニクリンは、脳のニコチン受容体に結合し少量のドパミンを出し、禁煙による離脱症状や切望感を減らしま す。一方、喫煙してもニコチンがニコチン受容体に結合するのを遮断するため喫煙の満足感が得られず徐々にたばこの本数を減らしていく効果 があります。透析患者さんの場合は、この薬は透析で44%除去されるといわれますが、腎排泄性で血中濃度が高くなるため通常より減量(一 日0.5mgから始め最大一日1mgまで)の必要があるとされています。(副作用は嘔気、頭痛、便秘、不眠 等) 禁煙には精神的な負担を伴うこともあり、インターネットの禁煙のサポートサイト等をご覧になり参考にされればと思います。

透析患者さんに使用される抗菌薬・抗ウイルス薬 そのB適正使用
 皆様が他の医療機関で抗菌薬の処方を受ける時、特に留意していただきたい例を記します。帯状疱疹に罹り皮膚科等でバラシクロビル(商品名:バルトレックス)という抗ウイルス剤を処方されることがありますが、この薬は抗ウイルス効果が期待できるまでには、通常では3000mg/日分3投与が必要とされています。バルトレックスは、尿中排泄率の高い薬のため透析患者さんは、当初1000mg/日5〜7日間の使用と示されていましたが、呂律困難、けいれん、精神神経症状の副作用の報告が相次ぎ、さらに250mg/日(透析日は透析後)を目安にと変更されました。個人差がありますが副作用が出やすい薬のためご注意ください。また最近では、多剤耐性アシネトバクターやほとんどの抗菌薬を分解する酵素を持つNDM-1産生大腸菌等が国内で検出され報道されています。現在、これらの耐性菌に対応できる有効な抗菌薬はなく、しばらくは新薬の発売も期待できない状況といわれ感染防止対策が重要になります。日頃より清潔、手洗い、うがいを励行し、栄養、睡眠、適度な運動で体力をつけておくことも大切です。免疫力が低下していると感染症をおこしやすいといわれますが、風邪やインフルエンザで抗菌薬が投与される場合は、咽頭炎等の二次的な細菌性感染症に対するもので直接ウイルスには作用しません。安易に抗菌薬を服用したり、自己判断で効果を期待して多量に服用することは耐性菌の出現を招く恐れがありするべきではなく、抗菌薬の適正な使用がのぞまれます。   

透析患者さんに使用される抗菌薬・抗ウイルス薬 A用法
 抗菌薬は、患者さんの症状、感染臓器、感染の原因となる菌等によって選択されます。又、抗菌薬には次に示すような薬剤の特性があり、投与量や投与間隔が決められます。(1)濃度依存性に効果を現わす薬(菌と作用する濃度を高くした方が効果が高まる薬)・・・アミノグリコシド系(アミカシン、ストレプトマイシン注射薬等)、ニューキノロン系(クラビット等)、マクロライド系(ジシロマック等)等は、1回、又は一日あたりの投与量の調節が重要になります。(2)時間依存性に効果を現わす薬(菌と作用する時間を長くした方が効果が高まる薬)・・・ペニシリン系(ユナシン、サワシリン等)、セフェム系(ケフラール、フロモックス等)カルバペネム系(カルベニン注射薬等)等は、6時間毎、8時間毎とかの投与間隔の調整が重要になります。例えば、上記(1)のクラビット錠は、今まで通常一日300mg分3で投与されていましたが、最近一日1回500mg分1に変わりました。1回の投与量を増やし血中濃度を上げた方が抗菌効果が高まり、耐性菌を出現させにくいという考えによります。(クラビットは腎臓で排泄される薬のため透析患者さんでは減量し調整されます) 又、ジスロマックも1回飲みきりの高濃度のSRドライシロップ(7日間有効濃度保つ)2gが発売されましたが、血中濃度が高くなりすぎ副作用の出現を少なくするよう徐放製剤化(少しずつ薬が放出する)されています。今後とも、このような薬の動態の特性を考えた効果的な投与方法が検討されていくでしょう。抗菌薬は、特に指示どおり服用することが大切です。

透析患者さんに使用される抗菌薬・抗ウイルス薬 その@作用
 透析患者さんは、免疫力が低下しているため感染症にかかりやすいといわれ、シャントの穿刺部や透析用留置カテーテルを介する感染、又、尿路感染を起こしやすく、抗菌薬を使用されることがあります。抗菌薬には、世に初めて出たペニシリン(当初微生物の青カビから作られ、現在では殆ど化学合成されている)系等の抗生物質の他、化学合成によって作られるニューキノロン系やサルファ剤、抗結核薬等が含まれます。それぞれ特徴がありますが、細菌のどこを阻害し作用を発揮するかによって次のように分けられます。@細胞壁合成阻害薬・・・ペニシリン系(サワシリン、ユナシン等)、セフェム系(セフゾン、フロモックス等)。一般的な感染症によく使用される A細胞膜合成阻害薬・・・抗MRSA薬のグリコペプチド系(バンコマイシン)。細胞内の成分が外に出て死滅する。 B細胞内蛋白合成阻害薬・・・マクロライド系(ジスロマック、エリスロシン、クラリス等)。細胞壁をもたない微生物マイコプラズマに効果発揮。肺に移行しやすくマイコプラズマ肺炎呼吸系疾患に使用される。 C細胞内の遺伝情報を担うDNAやRNAの核酸合成阻害薬・・・ニューキノロン系(クラビット、シプロキサン等)。特に尿路感染症に有効。 以上、上記@Aは、細胞壁や細胞膜の合成が阻害されるため細菌は死滅します。BCは、細胞内DNAやRNA、蛋白質の合成が阻害されるため細菌は分裂に必要な材料を作れなくなり増殖が抑えられます。

透析と血圧 A透析時低血圧とその薬
 「透析時低血圧」は、透析前は正常な血圧もしくは高血圧でも、透析中に血圧が下がり透析が困難(脳貧血、意識消失等の発現)になる状態をいいます。低血圧の原因としては、過度の除水、透析による物質の除去による循環血液量の減少、血管を収縮し血圧を上昇させる物質(ノルアドレナリンやアンジオテンシンU)に対する血管の反応低下、心機能低下等があげられます。対策としては、透析方法(補液、透析流量を下げる、溶質や水分の除去を緩やかにする等)の検討、過度な体重増加の抑制、持効型の降圧剤や透析日の服用は中止する等の調整が行なわれ、必要に応じて、次のような昇圧剤が使用されます。@リズミック(メチル硫酸アメジニウム)・・・ノルアドレナリン(交感神経を高める物質)を体内で増やし血管を収縮し血圧を上昇。透析で抜けず通常より減量。最も血中濃度が高くなる時間(以下Tmaxと記す)3.6時間、透析開始時に服用。 Aドプス(ドロキシドパ)・・・体内でノルアドレナリンに変換され血圧を上昇。透析で殆ど抜けず通常より減量。Tmaxは6時間、透析開始30〜60分前に服用。長時間作用し起立性低血圧(立ち上がった時、血圧が過度に下がり、立ちくらみ等を起こす)を抑制。リズミックと併用されることもある。 Bメトリジン(塩酸ミドドリン)・・・末梢血管を刺激し血圧を上昇。Tmax1.1時間、透析前に服用。緩やかに長く作用し、起立性低血圧にも使用。以上。季節的に血圧が下がりやすい時期なので、薬は、決められた時間に飲み、併せて水分管理に留意してください。

透析と血圧 @降圧剤
 季節が夏に向かうこの時期、血管が拡がり血圧が下がるため、降圧剤を服用している人の中には薬の減量調整が必要になることがあります。透析患者さんの血圧目標値は透析前140/90mmHg未満とされています。血圧の上昇は、塩分のとり過ぎ、昇圧物質ホルモン(レニン・アンジオテンシン系等)、動脈硬化等の増加が影響します。まずは食塩制限と適正体重(DWドライエウイト:体に過剰な液体がないように除水する目安となる体重)に整えますが、血圧目標値に達しないときは、次のような降圧剤が投与されます。 @カルシウム(Ca)拮抗薬(ノルバスク、アダラート等)・・・血管を収縮させるCaイオンが血管細胞内へ入るのを遮断し血管を拡張。(副作用:むくみ) Aアンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬(レニベース、プレラン等)・・・昇圧物質アンジオテンシンUの生成を促すACEの働きを阻害し血管を拡張。(副作用:咳) BアンジオテンシンU受容体拮抗薬(ARB)(ニューロタン、ブロプレス、デイオバン等)・・・昇圧物質アンジオテンシンUがその受容体と結合するのを遮断し血管を拡張。臓器保作用。Cα遮断剤(カルデナリン等)・・・血管壁にある交感神経系のα受容体を遮断し血管を拡張。(副作用:立ちくらみ)Dβ遮断薬(ロプレソール、テノーミン等)・・・心臓にある交感神経系のβ受容体を遮断し心臓の拍出力弱める。 Eαβ遮断薬(アーチスト等)・・・α_ 1β(1:8)受容体を遮断し血管を拡張。心疾患の適応。 又、近年『直接的レニン阻害剤』や働き方の異なる降圧剤を組み合わせた合剤が発売されています。 以上、塩分や水分の管理、適正体重(DW)に留意され、家での血圧測定も心がけましょう。 

診療報酬に伴う後発医薬品使用の推進について
 厚生労働省は、平成20年度の診療報酬の改訂で後発医薬品使用推進のために処方せん様式を変更しましたが、それでも目標の使用割合より低く、さらに後発医薬品使用対策を進めています。以前にも記載したように後発医薬品(ジェネリックgeneric医薬品とも呼ばれる)は、先発医薬品の特許期間終了後、他のメーカーにより先発医薬品と同じ成分・効能をもつようにつくられた薬です。開発費用が少ないため安い価格となり、使用により医療費が抑えられます。今回平成22年度の改訂では、処方せんの「後発医薬品への変更不可」欄に処方医の署名がなく、処方薬名の近傍に「変更不可」等の記載がないものについては、薬局で薬の経済性・安全性等を確認し患者さんの同意を得て、処方医に事前に確認することなく後発医薬品ならびにその含量規格が違うもの(例:10mg1錠→5mg2錠)、及び別剤形(例:普通錠→口腔内崩壊錠)のものに変更することができるようになりました。但し、薬局は、処方せんを発行した医療機関へ変更された薬の情報を提供することになっています。当クリニックは、透析患者さんが使用する抗凝固剤、降圧剤等重要な薬の後発品への変更は控えていますが、一部の胃薬(例:ムコスタ→レバミピド)・便秘薬(例:プルセニド→フォルセニド)等については変更されるものがあります。今後、臨時薬、外用薬(目薬、軟膏剤等)でも後発品に変更されることがあると思います。もし、変更後今までとはちがった症状を感じた時は、お知らせください。

セロトニンのさまざまな働きと関連薬剤 そのA
 前回に続いてセロトニンの働きを記載します。*(4)うつとセロトニン*・・・脳のセロトニンは、脳全体をコントロールし、神経伝達物質の1つとして心と体のバランスをとっています。神経の情報は、ニューロン(細長い線維を持つ神経細胞)からニューロンへ、その接合部の隙間を神経伝達物質が行き来して伝えられます。セロトニンの神経伝達物質としての働きが弱いと、うつ・不安等精神的症状の原因の1つになるといわれています。*抗うつ薬セロトニン再取り込み阻害剤「デジレル、ジェイゾロフト錠等」*→神経終末部隙間で選択的にセロトニンの再取り込みを阻害し、セロトニン濃度を高め症状を改善。*(5)睡眠とセロトニン*・・・又、脳のセロトニンは、メラトニン(夕方以降増え、眠気をもたらすホルモン)とバランスをとっていて、睡眠中は活動が弱まり、朝の光を浴び目覚めとともに分泌が活発になります。人の体のリズムをつかさどる生体時計の一日は、地球の一日24時間より少し長いのですが、朝、光を浴びることで時差をリセットします。セロトニン神経をよく働かせるには、ストレスや疲労をためず、「ウオーキング」等リズム性のある運動をするのが良く、抗重力筋が働き姿勢が良くなる、自律神経が活発になる等の効果があります。*新しい入眠困難改善薬「ロゼレム錠」*→メラトニン受容体に作用し、不眠症との関連が強い生体時計リズムの乱れを改善。一月に薬事審議会で承認されました。マイルドに効き、依存性やふらつき等の副作用が少ないといわれ、近い将来の発売が期待されます。

セロトニンのさまざまな働きと関連薬剤 その@
 今回は、新聞・雑誌の睡眠障害や、うつ症等の記事に出てくるセロトニン(血清serum中に存在する収縮物質として発見されserotoninと名前がつく。5-HT:5-ヒドロキシトリプタミンという物質。)とその関連薬剤について記載します。セロトニンは、体のいろいろな所に存在(消化管に90%、血液の血小板に8%、脳に2%)し、胃腸等の内臓や血管にある筋肉(平滑筋)を収縮させ、又、神経伝達物質として人の気持や意識に関わる等、さまざまな働きをします。*(1)消化管とセロトニン*・・・消化管ではセロトニン神経が筋肉を刺激し、収縮と弛緩によるぜん動運動で食べ物を下部に運ぶ。(セロトニンが少ないと便秘となる。)*消化管運動機能改善剤「ガスモチン」*→ 胃や十二指腸にあるセロトニン5HT4受容体(受容体:刺激を受けいれる受け皿で多くの種類あり。)を刺激し、胃腸の働きを良くする。*(2)頭痛とセロトニン*・・・セロトニンの濃度が急に低くなると太い血管が拡張し偏頭痛をおこす。*偏頭痛薬「レルパックス」*→血管壁のセロトニン5HTIB/ID受容体に働き、拡張した頭蓋内外の血管を収縮させ症状を改善する。(*3)血液凝固とセロトニン*・・・血管の内皮が傷つくと、その部位の血管平滑筋から出るセロトニンは、血小板表面にある受容体を活性化し血小板凝集をおこす。さらに血管が収縮され血栓ができやすくなる。*抗血栓剤「アンプラーグ」*→ セロトニン5HT2受容体を遮断し、手足の末梢動脈での血栓をおこしにくくする。 次回に続きます。

新しい糖尿病薬
 近年発売された新しい特徴をもつ糖尿病薬を以下に記します。 *@持続型インスリン製剤「レベミル注」*(一般名:デテミル)・・・通常、インスリンの分泌は一日中少量分泌される基礎分泌と、食後急に分泌される追加分泌の2通りあり。レベミル注は、この基礎分泌を補充し効果を持続化するようにつくられた製剤。夜間の低血糖発現を減らす。*A食後過血糖改善剤:α**-グルコシダーゼ阻害剤(α-GI)「セイブル錠」*(一般名:ミグリトール)・・・通常、糖質の吸収は小腸上部で行なわれ、食後急な血糖上昇を示す。従来のα-GI(ベイスン等)は、α-グルコシダーゼ(小腸で糖類を単ブドウ糖に分解する酵素)の働きを阻害し、小腸全体で一定して阻害作用を示し食後血糖上昇を抑制。新しいセイブル錠は、薬剤が小腸上部で50〜90%吸収され下部に移行するに従い作用が低下。その結果、血糖上昇ピークが遅延し、食後60分までの早期高血糖を強く抑制。*Bインクレチン関連糖尿病薬:**DPP4阻害剤「ジャヌビア錠」*(一般名:シタグリプチン)・・・インクレチンは、食事摂取により小腸から分泌され膵臓からのインスリン分泌を促すホルモンだが、血中や多くの組織にあるDPP4(ジペプチジルペプチダーゼ4)という酵素によって速やかに分解され不活性化される。ジャヌビア錠は、このDPP4の働きを阻害し、血糖が高値時にはインスリンの分泌を促進し、低値時には促進しないようにコントロールする。低血糖がおこりにくく膵臓を疲弊させにくいという特徴をもつ。透析患者さんへは、排泄が遅れるため禁忌となっているが今後検討されるようです。

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